医保监控系统成最佳工具

　　《中国社会保险发展年度报告2014》也显示，2014年，职工基本医疗保险人均费用为7083亿元，比上年增长15.2%，比2009年增加4218亿元，增幅达147%。

　　住院医疗费用中，药品费、检查治疗费、服务设施费和其他费用分别为1902亿元、1832亿元、427亿元和159亿元，占到住院费用分别为44%、42.4%、9.9%和3.7%。这表明住院医疗费用中有86%是用来吃药和检查。

　　医保部门有什么样的方法来鉴定哪些是合理的增长，哪些是不合理的增长?医保智能监控系统由此将纳入视线。

　　人社部办公厅去年印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，2015年内争取实现覆盖50%的地区。该系统有望解决“医疗保险管理机构能力不足”的现实问题。

　　本报记者发现，借助第三方公司提供的专业系统可以大大提高医保单据审核的效率，而该系统对医疗行为的监管作用也让部分地区看好。

　　陈金甫说，智能审核的意义在于通过信息系统进入医生工作室，进一步延伸到健康档案。简而言之，医保实际上是使用智审工具给医院和医生“看病”，引入智能审核系统，建立专家库、规则库，实际上就是医保的“尺子”。

　　杨燕绥所带领的课题组在全国选取了12个市进行了医疗保险绩效的评价，她将这12个市分为四类，一是杭州、金华等城市进入了综合治理阶段，二是四川部分地区进入了智能审核与控费阶段，三是部分地区依然依赖行政控费，四是少数地区控费不力且基金亏损。

　　杨燕绥认为，其中的杭州、金华等城市走在全国的前列。

　　2014年2月，金华市人社局与海虹控股下属的中公网签订了医保智能审核平台建设的协议，对每个月定点医疗机构发生的费用进行逐单事后审核。当年12月，又加入了诊间审核和医疗质量评价辅助分析等模块，这两个模块被列入了2015年浙江省“深化医保监管年”工作试点。

　　浙江省金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军虽然认为，控费当然不是简单靠智能审核系统就能解决的，但他看好智能审核和质量评价体系。“这提高了医保部门说话的科学性和权威性。”他说。

　　金华市的诊间审核实现了对医生医疗行为的“实时提醒，马上反馈”。比如，一位病人连续两天到不同的医院看病，大夫开相同的药品时，系统就会提示超过规定用量，这既减少了病人的费用，又减少了医保基金的支出。更重要的是，将有效减少“骗保”行为。

　　金华市中医院医保办主任周秀女对本报记者表示，智能审核系统刚一上线，医院的问题单据有五六千条，但到去年9月份只有134条，涉及的违规金额只有 2000多元。周秀女说，随着医保基金成为医院收入的主要来源，医保办在医院的地位也由原来的一张办公桌变成了一级职能科室，医院购入高价耗材和高价药品 时都会征求医保办的意见。

　　医保监管的金华模式最终目的是在挤掉医疗服务价格水分的同时，还要保障医疗服务的质量。

　　金华市已决定在引入国内第三方医保基金专业管理机构的同时，建设一个以医疗机构与合理医疗行为评价为核心的专业第三方评审数据中心。

　　邵宁军说，金华所探索的是在总额预付的前提下，找到医院和医保管理机构都能接受的控费办法，以实现包括患者在内的三方共赢。

　　第三方机构难以盈利?

　　就控费的具体办法而言，根本手段是要推进医保支付方式的改革。

　　同时，医保的智能审核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的统筹地区都必须上线智能审核系统，以遏制医保基金的滥用和浪费。

　　人社部要求，2015和2016两年内实现医保智能监控系统的全覆盖，这使得2015年成为医保智能监控系统落地元年。

　　前文提及的五部委去年11月出台的《意见》，又为医保智能监控加了一把火。《意见》提出，到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全。

　　市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，政策需要大力推动医保控费，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。

　　上市公司中，海虹控股(000503.SZ)已与180多个地级市医保局签订协议，进行医保控费审核;卫宁健康(300253.SZ)积极布局医保控费业务，已与山西医保中心等地合作。

　　去年，万达信息(300168.SZ)、东软集团(600718.SH)、中国平安(601318.SH)等也纷纷抢占市场，与多家省市签订协议升级医保管理系统。

　　海虹控股下属的中公网2015年9月和10月分别与湛江和岳阳签订了第三方服务委托协议，对两市的基本基金进行审核、支付、评价以及参保人服务。

　　《第一财经日报》在杭州、金华、岳阳等地调查时发现，政府的迫切需要激发了潜在商机，医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台，在不动用医保基金一分钱的条件下，对于建立合理控费机制和抑制道德风险产生良好的效果。

　　但是，囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。

　　海虹控股副总裁上官永强告诉记者，建立第三方支付评审中心是海虹互联网医疗的重要布局，在代表支付方的基础上，海虹利用“互联网+”在减少医保基金跑冒滴漏的过程中，还可以通过资源整合切实给参保人带来实惠。

　　长江证券一份研报称，海虹PBM(医疗福利管理)的合理盈利点包括：一是医保控费审核“小助手”的服务费——根据医保基金规模的不同，收取地级市统筹单位50万~300万的年服务费。

　　二是在湛江模式中，医保基金全权管理“管家”的服务费，保守预计理应获得千万量级的年服务费等等，研报预计PBM业务市场空间测算超过12.3亿元的年服务费收入。

　　然而，第三方医保智能监控机构所面临的现实，远没有研报所描绘的那么美好。

　　上官永强表示，由于受到政府采购法规政策的影响，医保审核和第三方支付评审的服务费都无法纳入政府预算，政府只能以软件建设费用的名义一次性支付少量的数额，这使得企业在这一业务上难以盈利。

　　上官永强建议，将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算，对公共服务外包进行合理付费。同时，针对多元化社会保障体系的发展趋势，政府相关部门应该 研究多元化的支付方式和指标体系，以满足第三方社会组织在为商业保险机构等提供专业化管理服务的同时，使其能够获得合理的业务收入。